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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren: 

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Bestellt am/ erhalten am: 

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Name des/der Verbraucher(s): 

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Anschrift des/der Verbraucher(s): 

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Unterschrift des/der Verbraucher(s): 

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Datum: 

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